ENCUESTA PESQUISA ANAMNÉSICA

ENCUESTA PESQUISA ANAMNESICA

RIESGO MUERTE SUBITA

I. Encuesta para ser llenada con información de los estudiantes y sus padres, administrada por el Profesor Jefe.

Nombre y Apellido del Alumno: 

Rut del Alumno:

Nombre del Establecimiento:

Nombre del Establecimiento de Salud en el que esta Inscrito:

Comuna:

Curso:

         
Historia Familiar

1.- Muerte Súbita de Familiar cercano menor de 40 años por causa cardiovascular (Muerte No Accidental e Inesperada)

Si _______      No _______    Ns _______ (No sé)

         
Historia Alumno

2.- Enfermedad o Cirugía al Corazón                      

Si _______      No _______    Ns _______

3.- Arritmia Diagnosticada o Muy Sintomática

     (Inicio y cese brusco)                                       

Si _______      No _______    Ns _______

4.- Perdida de Conocimiento Durante el ejercicio      

Si _______      No _______    Ns _______

5.- Previsión                                                   

 Fonasa _______         Isapre ________________

(Criterio de Derivación a Médico: Cualquier Respuesta Afirmativa)

 

II. Encuesta del Profesor de Educación Física a cada Alumno del Establecimiento (al mes de Conocerlo)

Respuesta al Ejercicio

1.- Intolerancia Severa al Ejercicio (Descartar las que se deben al Sobrepeso y No Entrenamiento)

Si _______      No _______

2.- Perdida del Conocimiento con el Ejercicio                

 Si _______      No _______

3.- Dolor en el pecho Muy Intenso, Limitante y Reiterado con Ejercicio (Dificulta o impide la Actividad Física)

Si _______      No _______

Capacidad de Ejercicio:           Excelente _________    Buena _________   Mala _________         

(Criterio de Derivación a Médico: Cualquier Respuesta Afirmativa)